¿Qué es la Estimulación Magnética Transcraneal?

La estimulación magnética transcraneal (EMT) esta considerada como una herramienta no invasiva, segura y relativamente indolora que es capaz de modular la actividad neuronal local y distante cuando se administran pulsos de manera repetitiva, además el tipo de efecto generado, ya sea excitatorio o inhibitorio depende de la frecuencia con que se brinden los pulsos y puede mantenerse más allá del tiempo de estimulación. Esta evidencia a sentado las bases para el uso de la EMTr para tratar padecimientos cerebrales de tipo neurológico o psiquiátrico.

Desde 1985 que Barker et al. desarrollaron el primer estimulador magnético transcraneal comercial hasta la fecha, la evidencia crece constantemente a favor de la EMTr como una herramienta útil en el ámbito clínico para el tratamiento de diversos trastornos psiquiátricos y enfermedades neurológicas (Figura 1). El primer estudio piloto que evaluó los efectos de la EMTr fue realizado por George et al. (1995), quienes estimularon la corteza prefrontal dorsolateral izquierda de 6 pacientes con depresión mayor resistente al tratamiento farmacológico. Los resultados mostraron una disminución significativa de la sintomatología depresiva. Un año después Pascual-Leone et al. (1996) decidieron realizar el primer ensayo clínico controlado con una muestra de 17 pacientes con depresión resistente a tratamiento farmacológico. Se administraron 2000 pulsos a una frecuencia de 10 Hz por segundo durante 5 días consecutivos, sobre la corteza prefrontal dorsolateral izquierda. Los resultados mostraron una disminución significativa de los síntomas depresivos. Además ningún paciente experimento efectos secundarios indeseables significativos. Posteriormente a dichas publicaciones comenzó una cascada de investigaciones sobre el uso de la EMTr para el tratamiento de diversas enfermedades psiquiátricas y neurológicas, entre ellas se encuentran los trastornos de ansiedad, la esquizofrenia, el trastorno obsesivo-compulsivo, los trastornos por consumo de sustancias, el déficit de atención con hiperactividad, la epilepsia, la enfermedad de Parkinson, dolores crónicos como por ejemplo la migraña o dolores neuropáticos, la esclerosis múltiple y secuelas debido a accidentes cerebrovasculares (Lefaucher et al., 2014, 2018; Pascual-Leone y Tormos-Muñoz, 2008). Hoy en día, la evidencia sobre la efectividad de la EMTr sobre la mayoría de las patologías aún se mantiene en estudio, sin embargo, ya existen protocolos de tratamiento bien establecidos aprobados por instituciones como la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en Estados Unidos y también existen guías clínicas sobre los avances que se van realizando día con día (Lefaucher et al., 2014, 2018).

Para comprender como se establece un protocolo de tratamiento de EMTr para tratar una patología es necesario identificar cuatro parámetros (Bermudes, R. A., Lanocha, K. I., & Janicak, P. G., 2017).

1. Localización.
2. Intensidad
3. Frecuencia
4. Duración.

La localización se refiere a la región cortical en donde se coloca la bobina para estimular. Este parámetro es importante porque dependiendo de la región que se estimule es el efecto esperado, es decir, si se coloca la bobina sobre el área motora primaria y se administra un pulso magnético se generará una contracción muscular contralateral en alguna parte del cuerpo como por ejemplo la mano; mientras que si se coloca la bobina sobre la región occipital y se administra un pulso magnético se generará un fosfeno. Para determinar en donde se coloca la bobina en determinada patología es necesario conocer la fisiopatología del padecimiento o la función asociada con la región a estimular.

La intensidad es la fuerza del campo magnético con que se va a estimular al paciente. Es decir, para que los pulsos magnéticos administrados sobre la corteza cerebral puedan generar un efecto a nivel neuronal es necesario que la fuerza del campo magnético sea lo suficientemente fuerte para generar una despolarización y activar potenciales de acción en las neuronas que se encuentran bajo la bobina de estimulación. En el ámbito clínico, para identificar la intensidad con que se van a brindar los pulsos magnéticos se obtiene el umbral motor. Lo cual consiste en aplicar un pulso magnético sobre la corteza motora primaria y regular la intensidad de la fuerza del campo magnético hasta lograr obtener un potencial motor que se registra mediante electrodos de superficie colocados en el dorso de la mano contralateral a la corteza estimulada, o en su defecto, hasta producir un movimiento muscular visible en los dedos de la mano.

La frecuencia consiste en el número de pulsos por segundo que se van a administrar. Este parámetro es importante porque según la frecuencia con que se aplican los pulsos magnéticos se determina el efecto modulador en la corteza cerebral. Los pulsos de baja frecuencia (<1 Hz) generan un efecto inhibidor, mientras que los pulsos de alta frecuencia (>1 Hz) producen un efecto excitador (Fiñata y Pascual-Leone, 2013).

La duración implica el número de pulsos por sesión y el número de sesiones por tratamiento. Cada vez hay más evidencia que sugiere que los efectos conseguidos mediante la EMTr dependen de la dosis y duración del tratamiento. Es decir, que a mayor número de pulsos administrados durante más número de sesiones mayor es el efecto generado y se mantiene por más tiempo posterior a la estimulación (Avery, et al., 2006).

La adecuada combinación de los parámetros anteriores dentro de un protocolo de tratamiento puede determinar la efectividad o no de la EMTr ante cada una de las patologías tratadas. Probablemente la depresión sea el padecimiento en el que se han desarrollado más protocolos de EMTr, en los cuales, los parámetros de localización, intensidad, frecuencia y duración han variado notablemente. Sin embargo, en 2008, la FDA aprobó la utilización de la EMTr para el tratamiento clínico de la depresión resistente a medicamentos, basada principalmente en el protocolo utilizado en el estudio de O’Reardon et al. (2007), el cual fue un estudio doble ciego, multicéntrico, con 301 pacientes que presentaban el diagnóstico de depresión mayor, libres de tratamiento farmacológico que no habían respondido favorablemente a un ensayo clínico previo. Los pacientes fueron asignados al azar a estimulación activa (n=155) o estimulación simulada (n=146). Los resultados mostraron que la EMT activa logró una mejoría estadísticamente significativa con respecto a la EMT simulada en la tasa de respuesta y en la tasa de remisión de acuerdo a la escala de depresión de Montgomery-Asberg (MADRS) y las escalas de depresión de Hamilton de 17 y 24 ítems (HAMD17 y HAMD24) en las semanas 4 y 6. Además la EMT activa fue bien tolerada, con molestias transitorias y una baja tasa de abandono (4.5%).

Por otra parte, en 2016 la red canadiense para el tratamiento del estado de ánimo y ansiedad (CANAMAT por sus siglas en inglés), publicó una revisión basada en más de 30 revisiones sistemáticas y meta-análisis sobre la EMTr en la depresión, recomendando dos protocolos de EMTr de primera elección.

Existe una amplia literatura sobre la EMTr para el trastorno depresivo mayor en adultos, y aunque los resultados son heterogéneos hay suficiente evidencia que respalda la efectividad y la seguridad del protocolo de EMTr en frecuencias altas en la CPFDL izquierda en pacientes con depresión resistente. Las futuras líneas de investigación buscarán optimizar aún más los protocolos, pero sobre todo se centrarán en nuevas poblaciones blanco como la depresión infantil, la depresión posparto, la depresión dentro del trastorno bipolar, la depresión de primer episodio con intentos de suicidio, etc.

Por Psic. Mario Barbosa Luna

Referencias.

1. Avery, D. H., Holtzheimer III, P. E., Fawaz, W., Russo, J., Neumaier, J., Dunner, D. L., … & Roy-Byrne, P. (2006). A controlled study of repetitive transcranial magnetic stimulation in medication-resistant major depression. Biological psychiatry, 59(2), 187-194.
2. Barker, A. T., Jalinous, R., & Freeston, I. L. (1985). Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortex. The Lancet, 325(8437), 1106-1107.
3. Bermudes, R. A., Lanocha, K. I., & Janicak, P. G. (Eds.). (2017). Transcranial magnetic stimulation: clinical applications for psychiatric practice. American psychiatric pub.
4. Fiñana, I. T., & Pascual-Leone, A. (Eds.). (2013). Estimulación magnética transcraneal y neuromodulación: presente y futuro en neurociencias. Elsevier España.
5. George, M. S., Wassermann, E. M., Williams, W. A., Callahan, A., Ketter, T. A., Basser, P., … & Post, R. M. (1995). Daily repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) improves mood in depression. Neuroreport: An International Journal for the Rapid Communication of Research in Neuroscience.
6. Health Quality Ontario. (2016). Repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant depression: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Ontario health technology assessment series, 16(5), 1.
7. Lefaucheur, J. P., André-Obadia, N., Antal, A., Ayache, S. S., Baeken, C., Benninger, D. H., … & Devanne, H. (2014). Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Clinical Neurophysiology, 125(11), 2150-2206.
8. Leggett, L. E., Soril, L. J., Coward, S., Lorenzetti, D. L., MacKean, G., & Clement, F. M. (2015). Repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant depression in adult and youth populations: a systematic literature review and meta-analysis. The primary care companion for CNS disorders, 17(6).
9. O’Reardon, J. P., Solvason, H. B., Janicak, P. G., Sampson, S., Isenberg, K. E., Nahas, Z., … & Demitrack, M. A. (2007). Efficacy and safety of transcranial magnetic stimulation in the acute treatment of major depression: a multisite randomized controlled trial. Biological psychiatry, 62(11), 1208-1216.
10. Pascual-Leone, A., Rubio, B., Pallardó, F., & Catalá, M. D. (1996). Rapid-rate transcranial magnetic stimulation of left dorsolateral prefrontal cortex in drug-resistant depression. The Lancet, 348(9022), 2